私のクリニックでの取り組み

院長 守上 佳樹 先生

　院長の守上先生は、金沢医科大学医学部卒業後、京都大学医学部附属病院と地元の基幹病院の総合内科で約10年間患者さんの診療にあたってこられ、2017年4月によしき往診クリニックを開業されました。守上先生は開業の経緯について次のように話されています。

「大学附属病院や基幹病院で勤務していた頃は、内科の外来と入院患者さんの診療に加えて救急外来にも携わっていました。年月が経過し、診療を行う中で気づいたことが『患者さんが高齢となり通院が難しくなっている』ということでした。また、高齢の患者さんが自宅で突然亡くなると、たとえその原因が老衰であっても警察の検視が入ることも知りました。そのような場合、医師が自宅に駆けつけて死亡診断書を作成すれば検視は避けられますが、病院勤務ではそれができずに歯がゆく感じていました。

　当時、高齢の患者さんを在宅で最期まで診てもらえる方法を探してみたのですが、適切な仕組みや施設はなかなか見つけることができませんでした。ならば自分でやってみよう、と考えたことが開業のきっかけです。

　開業2年目で、往診の患者数は180人を超えています。この数は2年目としては多い印象を持っていますが『いかに在宅医療へのニーズが高いか』ということの証拠と考えています」（守上先生）。

　MCとして活動されている薬剤師の平賀さんは、次のように語っておられます。

「以前、私は調剤薬局に勤務しており、主な業務は処方箋に従って調剤することでしたが、処方箋に医師の処方意図などは明記されておらず、情報は限られていました。一方、MCとして往診の医師とともに患者さんのご自宅に伺うと、医師の考えや方針をその場で認識することができますし、ご自宅に大量の残薬があることなども分かります。このような情報を連携先と共有できたり、薬剤師の日常業務に活かせることはとても意義があると考えています」（平賀さん）。

　広告代理店でマーケティングの経験をお持ちの広報の岩﨑さんは、次のように語っておられます。

「当クリニックに勤務するようになり、病院や施設から紹介された患者さんにアンケートを行ったところ、7割の方が『このような往診のサービスがあるとは知らなかった』と回答されました。在宅医療の認知度向上に向けた取り組みの必要性を痛感しました。また、現在、MCとして活動する中で、地域に根差した医療をいかに進めていくかを模索しています」（岩﨑さん）。

　よしき往診クリニックが目指す在宅医療では、医師、看護師、薬剤師などによる密度の濃い連携が必須であることが窺がえます。守上先生はそのことに加え、同じ職種同士の連携も重要と指摘されています。

「医療ではチーム医療、多職種連携という言葉が頻繁に使われますが、異なる職種同士の連携だけでは十分とは言えない部分があります。例えば、医師や看護師が連携先の薬剤師とやり取りをする場合、職種ごとで普段使用している専門用語が微妙に異なることから、互いに納得するまでに時間がかかることがあります。同じ職種同士で連絡し合えればスムーズであり、認識の相違も起こりにくくなります。このような面もありますので、異なる職種の連携に加えて、施設間において同じ職種同士で互いに顔の見える関係にあることも大切だと考えています。

　そのような観点から、当クリニックの平賀薬剤師が中心となって『在宅DPCH会』という地域の薬剤師の会を立ち上げました。DPCHとは、ドラッグストア、薬局、クリニック、病院の頭文字です。また、西京区内のすべての病院と施設の管理栄養士が参加する『all西京栄養を考える会』が2017年12月に発足し、私と広報の岩﨑が世話人として勉強会などの活動に参加しています。私自身も在宅医療にかかわる若手医師を集め、意見交換会を行っています。今後、『若手在宅医の会』として発展させていきたいと考えています」（守上先生）。

　次に在宅医療おける栄養の重要性について伺いました。

　「在宅医療の対象はほとんどがご高齢の方々です。高齢者は運動機能が低下し、抑うつや認知機能低下がみられることもあり、その結果として社会活動が低下することがあります。また、口から食べることが減るとさらに運動機能が低下し、口腔の衛生状態も悪くなるという悪循環に陥り、要介護手前のフレイル^∗という状態になってしまうこともあります。在宅医療でもフレイルの予防や改善は大きな課題となっていますが、そこでは、きっかけとなる栄養を改善することがまず求められると考えています。

　病院の栄養サポートチーム（NST）では、栄養状態を確認するための一つの指標として血清亜鉛濃度を測定していますが、当クリニックで血清亜鉛濃度を測定した188人の患者さんのうち、66人が亜鉛不足の状態でした。このことからも、ご高齢の患者さんでは栄養状態に留意しなければならないことが分かります」（守上先生）。

　よしき往診クリニックでは総合的な栄養評価を行い、適切な対応をされていますが、亜鉛不足の患者さんも多く見られるそうです。そうした患者さんへの対応について伺いました。

　「従来から病院のNSTでは血清亜鉛濃度を栄養状態の指標としてきましたが、近年、亜鉛不足が様々な症状に関係している可能性があることが分かってきました。亜鉛不足を問題視する医師は以前から存在しており、食事療法、効能外使用ですが硫酸亜鉛、プロマックによる亜鉛補充療法が行われていました。しかし、現在は、低亜鉛血症治療薬が保険適応できるようになり、状況が変わったといえるでしょう。

　私の経験上、患者さんの中に亜鉛不足の人が多いということだけでなく、血清亜鉛濃度の数値が非常に低い方もお見受けします。これらのことから初診の患者さんには、血清亜鉛濃度測定をお勧めするようになりました。また、初診ではない患者さんでも3ヵ月に1度の血液検査の際に、血清亜鉛濃度も測定して推移を見ています。

　亜鉛不足は、味覚障害、褥瘡（難治性）、易感染性、食欲低下、貧血などに関連すると言われています。年齢の割に活力のない患者さんにはこれらの症状の有無を確認し、総合的な栄養評価を行ったうえで、血清亜鉛濃度の測定により低亜鉛血症であることが認められた場合、亜鉛補充療法を適応します。亜鉛補充療法では、定期的な血清亜鉛・銅濃度の測定と悪心・嘔吐などの副作用の発現に注意しています」（守上先生）。

　最後に、守上先生に在宅医療にかける思いをお話し頂きました。

「現在、在宅医療を必要とされている人は顕在化している人だけではないと思っています。顕在化することなく困っていらっしゃる方々のお役にも立ちたいと考えています。そのためにも、在宅医療を色々な人に広く知ってもらうことが必要だと思いますし、地域において患者さんと医療従事者を適切に結び付けていくことも大切なことだと考えています。今後も、在宅医療を必要とされている多くの患者さんのために挑戦を続けていきたいと思います」（守上先生）。